2011.1全國(guó)城市義工暨癌癥康復(fù)論壇
一直以來，乳腺癌在西方國(guó)家的發(fā)病率明顯高于我國(guó)。但是，目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率在近30年呈逐漸上升的趨勢(shì)，提示營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素在乳腺癌的發(fā)病過程中占重要影響。營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)乳腺癌發(fā)病的影響在移民的人群中表現(xiàn)最為突出，在日本生活的婦女乳腺癌發(fā)病率相對(duì)較低；但是，在移民到美國(guó)以后，其第二代及第三代乳腺癌的發(fā)病率增高，與美國(guó)本土國(guó)民的發(fā)病率相仿（1）。
1. 乳腺癌的發(fā)病率
乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）在2002年發(fā)布的數(shù)據(jù)（2），世界女性乳腺癌粗發(fā)病率為37.4/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為 37.5/10萬；發(fā)達(dá)國(guó)家的粗發(fā)病率為 103.7/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為67.8/10萬；發(fā)展中國(guó)家的粗發(fā)病率為20.9/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為23.8/10萬。乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)在全世界占所有新發(fā)癌癥病例數(shù)的 23%，成為女性第二位常見惡性腫瘤，僅次于肺癌。我國(guó)盡管不是乳腺癌高發(fā)國(guó)家，但是在最近30 年，乳腺癌發(fā)病率以每年將近3%的幅度遞增，死亡率也相應(yīng)增加。中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2006年的資料顯示（3），我國(guó)女性第一位發(fā)病癌腫是乳腺癌。我國(guó)女性乳腺癌粗發(fā)病率為42.02/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為 23.34/10萬。而乳腺癌是城市地區(qū)惡性腫瘤死亡率第二位，僅此于肺癌。
2. 與乳腺癌發(fā)病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)素
2.1脂肪、脂肪酸
在所有營(yíng)養(yǎng)素中，脂肪攝入量與乳腺癌之間的關(guān)系最受學(xué)者們的關(guān)注。早在70年代（4），在不同國(guó)家進(jìn)行的生態(tài)學(xué)研究提示人均脂肪攝入量與乳腺癌發(fā)病率及死亡率呈正相關(guān)。Prentice等（5）根據(jù)這21個(gè)不同國(guó)家的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后的女性在減少原脂肪攝入量50%以后，乳腺癌發(fā)病率將會(huì)下降60%。然而，美國(guó)一項(xiàng)大型的隊(duì)列研究，護(hù)士健康研究(NHS)在納入88000至90000名女性追蹤隨訪4年，并未發(fā)現(xiàn)脂肪攝入量與乳腺癌發(fā)病存在相關(guān)性（6）；隨訪8年后結(jié)果一致（7）；在隨訪14年以后，總共2956例乳腺癌患者，仍未發(fā)現(xiàn)脂肪攝入量與乳腺癌有任何相關(guān)性（8）�；谏鲜霾煌慕Y(jié)論，部分學(xué)者指出，應(yīng)進(jìn)一步研究不同類型脂肪酸對(duì)乳腺癌的影響。Howe等（9）進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示飽和脂肪酸攝入會(huì)增加絕經(jīng)后女性乳腺癌的危險(xiǎn)性。針對(duì)地中海居民的橄欖油攝入量相對(duì)較高，而橄欖油富含單不飽和脂肪酸。因此，學(xué)者們針對(duì)單不飽和脂肪酸與乳腺癌之間的關(guān)系展開了研究。在西班牙（10）、意大利（11）、希臘（12）等國(guó)家進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)橄欖油攝入越多，乳腺癌的發(fā)病率越低，并能使其患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低13%－34%。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（13）提示ω-6脂肪酸的攝入過多會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病率。ω-3與ω-6脂肪酸的比值與乳腺癌呈負(fù)相關(guān)。但是，也有部分研究結(jié)果提示單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸與乳腺癌并無相關(guān)性。盡管目前大部分的研究結(jié)果結(jié)論不一，不能達(dá)成統(tǒng)一的意見，但是大部分研究人員認(rèn)為不同類型脂肪酸對(duì)乳腺癌的預(yù)防作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于總的脂肪攝入量的影響。
2.2肥胖與乳腺癌
肥胖是乳腺癌的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。而全身肥胖、腹型肥胖對(duì)絕經(jīng)前女性與絕經(jīng)后女性乳腺癌的發(fā)病影響不一。大部分研究使用BMI（體質(zhì)指數(shù)）體現(xiàn)全身肥胖的程度、用WHR（腰臀圍比）反映腹型肥胖。一項(xiàng)針對(duì)多個(gè)前瞻性隊(duì)列研究（14），包含344000名受試女性的合并分析報(bào)告指出，BMI與絕經(jīng)后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，部分研究還提示隨著年齡的增長(zhǎng)，此相關(guān)性更趨明顯。而BMI與絕經(jīng)前女性乳腺癌的關(guān)系未能獲得統(tǒng)一的結(jié)論，Van den Brank等（14）對(duì)多個(gè)國(guó)家的研究資料進(jìn)行合并分析之后發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前婦女乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)與BMI呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者乳腺癌的危險(xiǎn)性更低。此外，局部肥胖對(duì)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)影響較大，大部分研究證實(shí)WHR與絕經(jīng)前及絕經(jīng)后女性乳腺癌呈正相關(guān)。
肥胖增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制考慮與其增加雌二醇的水平以及抑制性激素結(jié)合蛋白（SHBG）的濃度有關(guān)。絕經(jīng)后的肥胖女性其芳香化酶的活性高于體型正常的女性，由腎上腺與卵巢分泌的雄烯二酮被脂肪組織中的芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌酮，雌酮再進(jìn)一步被轉(zhuǎn)化為雌二醇。有研究指出絕經(jīng)后女性的體重越重，雌二醇的水平越高。此外，肥胖還與雌二醇的活性呈正相關(guān)，由于生理情況下，雌激素會(huì)與性激素結(jié)合蛋白緊密結(jié)合，此時(shí)的雌二醇沒有活性。而在肥胖患者中，SHBG水平下降導(dǎo)致游離狀態(tài)的雌二醇增多，生物活性增高，從而促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生（15）。
2.3蔬菜、水果、膳食纖維
蔬菜、水果被認(rèn)為是最健康的食物之一，并被絕大多數(shù)的流行病學(xué)報(bào)告肯定其預(yù)防各部位癌癥的積極作用。然而，在針對(duì)它與乳腺癌危險(xiǎn)性的關(guān)系的大宗流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告中，結(jié)果未能如我們所期待。一項(xiàng)來自加拿大的病例對(duì)照研究并未發(fā)現(xiàn)蔬菜與水果的攝入量與乳腺癌的發(fā)生有任何相關(guān)性（16）。另一項(xiàng)根據(jù)8個(gè)前瞻性研究的綜合分析報(bào)告同樣未能明確蔬菜、水果的攝入與乳腺癌的發(fā)生之間的關(guān)系（17）。部分學(xué)者進(jìn)一步將研究范圍縮小到膳食纖維與乳腺癌之間的關(guān)系。一項(xiàng)根據(jù)12個(gè)病例對(duì)照研究的Meta-分析提示每天攝入
2.4酒精、葉酸
眾多流行病學(xué)調(diào)查研究提示酒精的攝入與乳腺癌的發(fā)病呈正相關(guān)，無論是對(duì)絕經(jīng)前的女性還是絕經(jīng)后的女性，其影響力相同。一項(xiàng)超過150000名研究對(duì)象的包括53個(gè)流行病學(xué)調(diào)查的分析報(bào)告指出（20），每日攝入酒精35
目前對(duì)酒精引發(fā)乳腺癌的具體作用機(jī)制仍未明確，不少學(xué)者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：1）酒精會(huì)增加絕經(jīng)前女性及絕經(jīng)后女性的血液循環(huán)中雌激素水平；2）酒精的代謝產(chǎn)物乙醛本身是一種致癌物，突變劑和腫瘤啟動(dòng)子，能促進(jìn)癌癥的發(fā)生；3）酒精的過量攝入會(huì)影響葉酸的代謝，并導(dǎo)致葉酸缺乏。葉酸缺乏會(huì)引起染色體斷裂，最終促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。
葉酸的補(bǔ)充對(duì)長(zhǎng)期攝入酒精的人群有預(yù)防乳腺癌發(fā)生的作用。Zhang等（22）進(jìn)行的病例對(duì)照研究與兩個(gè)隊(duì)列研究（23,24）均提示葉酸補(bǔ)充能降低酒精攝入量每天超過14
2.5植物雌激素（phyto-oestrogens）
雌激素被認(rèn)為是引發(fā)乳腺癌的原因之一。內(nèi)源性雌激素水平的增高以及使用外源性雌激素療法均被證實(shí)會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注植物雌激素與乳腺癌之間的關(guān)系，并對(duì)此進(jìn)行了大量的研究。最早引起學(xué)者對(duì)植物雌激素感興趣的是來自流行病學(xué)的報(bào)告，美國(guó)婦女乳腺癌的發(fā)病率是亞洲婦女的4至7倍。亞洲女性異黃酮的平均攝入量在20至80mg/天，而美國(guó)女性異黃酮的攝入量低于上述攝入量的1%（25）。Parkin等（2）發(fā)現(xiàn)生活中攝入豆制品較多的亞洲婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于豆制品攝食較少的西方國(guó)家的婦女。而且當(dāng)這部分亞洲婦女移民到西方國(guó)家以后，隨著飲食習(xí)慣的改變，其乳腺癌發(fā)病率逐漸攀升（26）。提示飲食方式而非遺傳因素參與了影響不同地域的乳腺癌發(fā)病率。
植物雌激素是植物中具有弱雌激素作用的化合物。它的分子結(jié)構(gòu)與哺乳動(dòng)物雌激素的結(jié)構(gòu)相似，是一類具有類似動(dòng)物雌激素生物活性的植物成分。雖然被人們稱為植物性雌激素，其實(shí)它們本身不是激素，但是它具有雌激素及抗雌激素的作用，這也是它們能預(yù)防乳腺癌的主要作用機(jī)制。它與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，以低親和力與之結(jié)合，而發(fā)揮弱的雌激素樣效應(yīng)，可以起到模擬、干擾、雙向調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平的理化作用。另一方面，它與雌激素受體的結(jié)合，能減少內(nèi)源性雌激素的作用，抑制雌二醇對(duì)腫瘤細(xì)胞的促分裂作用。除此以外，植物雌激素抗乳腺癌的作用機(jī)制還包括抑制酪氨酸激酶活性、抗血管新生、誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、抗氧化以及提高機(jī)體免疫功能。
目前研究的最多的是兩種植物雌激素：異黃酮類（isoflavones）與木酚素類（lignan）。異黃酮類主要存在于豆科植物、紫花苜蓿類植物中，木酚素類廣泛存在于裸麥、亞麻籽類及堅(jiān)果類食物中。異黃酮類在腸道中被腸道菌群分解為活性物質(zhì)腸內(nèi)酯而發(fā)揮作用，木酚素類被腸道菌群分解為異黃烷二醇發(fā)揮作用。由于兩者的作用依賴于機(jī)體腸道中完好的腸道菌群，所以抗生素的使用會(huì)降低兩者轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)的效率（27）。然而，有研究表明，即使在沒有使用抗生素的患者，也只有50%-70%的患者能在腸道內(nèi)將其分解為活性物質(zhì)而發(fā)揮作用，也就是意味著只有這部分人群才能從植物雌激素中獲益（28）。流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果（29,30）為我們展現(xiàn)了植物雌激素在預(yù)防性激素依賴的癌癥方面的一系列觀察指標(biāo)的變化。比如：尿液中植物雌激素的含量增高伴隨著性激素結(jié)合球蛋白的升高。尿液中植物雌激素含量的增高伴隨著性激素依賴癌癥（乳腺癌、前列腺癌）發(fā)病率的降低。木酚素?cái)z取量減少與乳腺癌發(fā)病率呈正相關(guān)。乳腺癌患者尿液中檢測(cè)到的異黃酮含量較低（1）。
然而，一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果并沒能證實(shí)植物雌激素與乳腺癌之間的相關(guān)性，大約15000名年齡在49-70歲的荷蘭女性被納入研究中，使用食物頻率調(diào)查表，隨訪4至8年。隨訪期間有280名女性被診斷為乳腺癌。結(jié)果提示植物雌激素（異黃酮、木酚素）的攝入量與乳腺癌的發(fā)生無顯著相關(guān)性。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，女性在不同年齡段攝取植物雌激素的影響也不一樣，目前認(rèn)為青春期前攝取植物雌激素的獲益高于成年以后（31）。
由于植物雌激素的作用機(jī)制仍未弄清，不同的流行病調(diào)查以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不一；所以，大部分學(xué)者認(rèn)為常規(guī)建議成年女性攝取大量植物雌激素仍為時(shí)過早，有待進(jìn)一步深入的研究。
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